Trước áp lực gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) đang đẩy mạnh các giải pháp kiểm tra, giám sát và ứng dụng công nghệ nhằm kiểm soát hiệu quả nguồn quỹ, đồng thời bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người tham gia. Đây là một trong những nội dung trọng tâm được nhấn mạnh tại hội nghị trực tuyến đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT quý I/2026 và triển khai nhiệm vụ quý II/2026 diễn ra ngày 17/4.
Theo số liệu thống kê, tính đến hết tháng 3/2026, cả nước ghi nhận 44,839 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT với tổng chi phí thanh toán khoảng 38.642 tỷ đồng, tăng 8,5% so với cùng kỳ năm trước. Mức gia tăng này tập trung tại nhiều địa phương có số lượt khám và chi phí lớn như Hà Nội, TP.HCM, Thanh Hóa, Vĩnh Long, Đồng Nai, Nghệ An. Diễn biến này đặt ra yêu cầu cấp thiết trong việc kiểm soát chặt chẽ chi phí, tránh nguy cơ mất cân đối quỹ trong dài hạn.
Không chỉ dừng ở con số tổng thể, xu hướng tăng chi còn thể hiện rõ qua từng cấu phần. Trong quý I/2026, 10 tỉnh, thành phố có mức chi tăng cao đã ghi nhận tổng mức tăng lên tới hơn 2.653 tỷ đồng. Đáng chú ý, chi phí bình quân cho mỗi lượt khám, chữa bệnh có xu hướng tăng liên tục theo từng tháng. Tỷ trọng chi cho dịch vụ kỹ thuật và giường bệnh nội trú cũng gia tăng nhanh, cùng với đó là mức chi đối với một số loại thuốc và hoạt chất phối hợp tăng mạnh. Những biến động này cho thấy cần có các công cụ giám sát hiệu quả hơn để kịp thời phát hiện dấu hiệu bất thường.
Trong bối cảnh đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin và phân tích dữ liệu được xác định là giải pháp then chốt. Thông qua hệ thống giám định điện tử, cơ quan BHXH có thể theo dõi sát diễn biến chi phí, từ đó đưa ra cảnh báo sớm đối với các trường hợp có dấu hiệu gia tăng bất hợp lý. Điều này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả quản lý mà còn góp phần bảo đảm an toàn, bền vững của Quỹ BHYT.
Song song với kiểm soát chi phí, công tác kiểm tra, thanh tra tiếp tục được tăng cường và đạt nhiều kết quả tích cực. Tính đến giữa tháng 4/2026, toàn hệ thống đã ban hành quyết định kiểm tra tại 780 đơn vị. Qua đó, cơ quan chức năng yêu cầu truy thu hơn 2,123 tỷ đồng đối với 302 lao động chưa tham gia hoặc đóng thiếu thời gian; đồng thời truy thu thêm hơn 3,716 tỷ đồng đối với 2.584 lao động đóng chưa đúng mức quy định. Đáng chú ý, tỷ lệ thu hồi tiền chậm đóng đạt tới 90,7%, tương đương hơn 4,577 tỷ đồng, cho thấy hiệu quả rõ nét của công tác kiểm tra.
Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, thực tiễn triển khai vẫn còn không ít hạn chế. Việc rà soát, xác định số chi vượt dự kiến tại một số địa phương còn chậm, chưa sát với tình hình thực tế. Công tác kiểm tra giữa các địa phương cũng chưa đồng đều, đòi hỏi phải tiếp tục đổi mới phương thức tổ chức và nâng cao chất lượng chuyên môn. Đặc biệt, nhiệm vụ xác định nguyên nhân chi vượt dự toán được yêu cầu thực hiện nghiêm túc, bảo đảm khách quan, minh bạch và có đầy đủ số liệu chứng minh.
Để khắc phục những tồn tại này, ngành BHXH yêu cầu tăng cường phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm với ngành y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh trong quá trình đối chiếu, thống nhất số liệu. Đồng thời, cần chú trọng hướng dẫn chuyên môn cho các cơ sở y tế trong việc xây dựng phác đồ điều trị, sử dụng thuốc và chỉ định dịch vụ kỹ thuật phù hợp với năng lực thực tế, tránh lãng phí nguồn lực.
Một nội dung quan trọng khác là tiếp tục thực hiện nghiêm các chỉ đạo của Bộ Tài chính và Bộ Y tế về phòng, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. Việc phối hợp liên ngành trong thanh tra, kiểm tra và giám sát cần được đẩy mạnh hơn nữa, kết hợp với ứng dụng công nghệ để nâng cao hiệu quả quản lý.
Trong thời gian tới, lãnh đạo BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị chuyên môn chủ động phân tích các yếu tố làm gia tăng chi phí, từ đó đề xuất giải pháp kiểm soát phù hợp với thực tiễn. Các địa phương cần tăng cường cảnh báo sớm, kiên quyết từ chối thanh toán đối với những khoản chi không hợp lý, không đúng quy định. Đồng thời, việc gắn kết giữa công tác kiểm tra và giám định BHYT phải được thực hiện chặt chẽ hơn, góp phần nâng cao ý thức trách nhiệm của đội ngũ y, bác sĩ trong sử dụng hiệu quả quỹ.
Với những giải pháp đồng bộ, mục tiêu hướng tới không chỉ là kiểm soát chi phí mà còn bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh cho người dân một cách đầy đủ, kịp thời. Qua đó, hệ thống an sinh xã hội tiếp tục được củng cố, phát triển bền vững trong bối cảnh nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng gia tăng.
